Diz eklemi ve çevresindeki yumuşak dokular ,yerçekimine karşı ayakta durma , yürüme sırasındaki stabilite ve mobilitenin oluşumunu sağlar. Diz ağrılarına fizik tedavi kliniklerinde bel ağrılarından sonra ikinci sıklıkta rastlanmaktadır.Diz, anatomik pozisyonundan dolayı travmaya da açık olduğundan kas-iskelet sistemi hastalıklarından en fazla etkilenen eklemdir. Bunun yanında dejeneratif, enfeksiyoz, enflamatuar ve primer neoplastik hastalıkları da sıklıkla gözlenir. Bu hastalıklar diz ekleminde ağrı ve uzun süre devam edebilen fonksiyon kaybına neden olur. Optimal fonksiyonel düzelmenin sağlanabilmesi için diz hastalıklarının doğru şekilde teşhis edilmesi ve uygun tedavinin yapılması önemlidir.
DİZ EKLEMİNİN AĞRILI HASTALIKLARI
Diz eklemi ağrılı hastalıkları etyopatojenik özelliklerine göre şöyle sınıflandırılabilir :
1.Enflamatuar / Dejeneratif
Artritler: Osteoartroz , kondromalasi patella ,
Romatoid artrit , pyojenik artrit , tüberküloz artrit, hemofilik artrit, nöropatik artrit
Sinovit : Akut travmatik sinovit , pigmentli villonodüler sinovit , osteokondromatosis , kronik sinovit , rekürren sinovit
Bursit : Prepatellar bursit, pes anserin bursit, posterior bursitis
2.Travmatik :
Fraktür
Dislokasyon
Meniskal yırtık
Kapsüler veya ligamentöz yırtık
Quadriceps tendon yırtığı
3.Avasküler / Nekrotik :
Osteonekroz
4.Konjenital : Laksite sendromları
Ehlers danlos hastalığı , Blount hastalığı,
Varus ,valgus deformiteleri
5.Gelişimsel :
Patellar yerleşim bozukluğu , Osgood- Schlatter hastalığı
6.Neoplastik :
Primer selim tümörleri :Osteoid osteoma
Primer habis tümörleri : Osteosarkom ,kondrosarkom , fibrosarkom, dev hücreli tümör, Ewing sarkomu, Multip myelom
7.Diğer :Osteokondritis dissekans , eklem faresi , Pellegrini-strieda hastalığı
8.Yansıyan ağrılar : Kalça hastalıkları ,lomber bölge hastalıkları
DİZ EKLEMİ HASTALIKLARINDA TANI :
Diz lezyonlarında tanı koymak kolay gibi görünsede aynı zorlanma veya aynı belirtilerin birbirine yakın ve hatta bazen tam tersine beklenen yerin karşısında yaralanma ve yırtıklara sebeb olması, hele akut dönemde tanı koymayı oldukça güçlendirir.
Anamnez
Fizik muayene
Radyoloji
Tedavi
Anamnez :
Bulgu ve belirtilerin değerlendirilmesinde önemi fazladır.
1.İnjuri mekanızması , kazanın nasıl oluştuğu sorulur.
Diz injurilerinde prımer mekanizma rotasyonlu veya rotasyonsuz valgusa zorlama, hiperextansiyon ,posterior translasyonla flexion ve varusa zorlamadır.
Ilk önce sıklıkla medial kollateral ligaman injurisi olur ve posteromedial kapsül, medial menisküs ve anterior krusiyat injurisi birlikte olur.(korkunç triad)
Ikinci olarak anterior krusiyat ligaman etkilenir. Sıklıkla menisküs injurisi ile birliktedir. Üçüncü injuri mekanizması posterior krusiyat ligamanı etkileyen injuridir. Dördüncü injuri mekanizması lateral kollateral ligamanı etkileyen injuridir.
Injuri sebebi direkt veya indirekt darbe gibi travma mı? Hasta travma sırasında ekleme yük bindiriyor muydu? İnjuriye sebeb olan zorlanma hangi yönden geldi?
Örneğin özellikle medial bölümde meniskal injuri kompresyon ve rotasyonun kombine olduğu torsiyon sonucu oluşur.
Yavaş olarak oluşan zorlanma kemik avulsiyonuna sebeb olurken hızla oluşan zorlanma ligaman yırtığına sebeb olur.
Alt extremite açık (ayaklar serbest) kinetik zincir veya kapalı (ayaklar yere temas halinde iken) kinetik zincir olarak incelenebilir. Açık kinetik zincir durumunda iken injuri ihtimali azdır. Kapalı zincir durumunda iken bir sistem olarak çalıştığından uygulanan gücü sistemin tüm parçaları karşılar. Ancak yüklenme fazla olursa injuri oluşur.
2. Önceden injuri oluşmuş mu? Veya güçsüzlük oluşmuş mu?
3. Fonksiyon olarak neleri yapıp yapamadığı sorulur.
Koşma, durma ,dönme ,merdiven inip çıkmada zorluk var mı?
Bu sorulara pozitif cevap alınırsa meniskal patoloji veya instabilite açısından eklem değerlendirilir.
4. İnjuri oluştuğunda herhangi bir patlama sesi oldu mu?
Patlama sesi Anterior krusiyat ligaman yırtığı veya osteokondral fraktürü gösterir.
5. İnjuri hızlanma, yavaşlama veya sabit hızla hareket ederken mi oluştu?
Hızlanma veya dönme injurileri , menisküsleri etkiler.
Yavaşlama injurileri ,sıklıkla krusiyat ligamanları etkiler.
Sabit hızın kesilmesi ,anterior krusiyat ligamanı tutar
6. Ağrı var mı? Varsa nerede? Tipi nasıl ? Diffuz mu? Sızlama varmı? Retropatellar mi?
Sızlama tarzında ağrı degeneratif değişiklikleri gösterir. Oysa keskin (sıkıştırıcı,catching pain)ağrı genelde mekanik problemi gösterir.
Artritik ağrı sabah tutukluğu ve aktiviteyle geçmesi ve istirahatte alevlenmesi ile tanınır.
Aktivite sırasında ağrı olması subluxasyon veya patellar traking problem gibi yapısal anomalileri gösterir.
Aktivite sonrasında ağrı olması snovyal plika iritasyonu veya tendinitis gibi inflamatuar hadiselerin özelliğidir.
Dizde generalize ağrı genellikle kas veya ligamanların kontüzyonu veya parsiyel yırtığın özelliğidir.
Ağrıdan ziyade instabilite olması komplex ligaman lezyonunu gösteren major faktörlerdir.
Ayak bileğinin hareketi ile dizde ağrı olması superior tibiafibular eklemi değerlendirmeyi gerektirir.
7.Pozisyonun veya aktivitenin ağrı üzerinde azaltıcı veya hafifletici etkisi var mı?
Hangi aktiviteler ağrıya sebeb oluyor.?
Ne kadar aktiviteden sonra ağrı oluşuyor?
Hangi pozisyon veya aktivite ağrıyı azaltıyor?
Aktivite kesildiği zaman ağrı oluşuyor mu?
Aktivite ,zaman veya postürle ilişkili olmayan sabit ağrı genellikle tümör gibi patolojileri gösterir.
8.Dizde boşalma var mı?
Boşalma dizde genellikle instabiliteyi menisküs arka boynuz yırtığını,patellar subluxasyon,çapraz bağ yırtığı, yer değiştirmemiş osteokondritis dissekans, patellafemoral sendrom , pilika veya loose body’i gösterir. Hasta genellikle eklemin içinde birşeyin kaydığını , çökecekmiş gibi hissettiğni belirtir. Eklemde güvensizlik duygusu gelişir.
Yokuş yukarı veya aşağı yürürken boşalma olması retropatellar lezyonu düşündürür.
9.Dizde hiç kilitlenme oldu mu?
Dizde gerçek kilitlenme nadirdir.
Kilitlenmede tam extansion yapılamaz ve bu menisküs patolojisi ile ilgilidir. Iç menisküs longitudinal yırtıkları ile kova sapı yırtıklarında ani kilitlenme olur.
Kondromalasi patellada kilitlenme olur.
Hamstring kas spazmı da extansiyonu kısıtlar ve bazan spazm kilitlenmesi olarak söylenir.
Loose bodies tekrarlayan kilitlenmeye sebeb olur.
Kilitlenme reflex inhibisyon veye ağrı nedeniyle anlık oluşan kilitlenme veya boşalmanın olduğu (catching) durumundan ayırd edilmelidir.
10.Hareket sırasında dizde klick sesi var mı?
Meniskal lezyonda
Kondromalasi patella
Ikisini ayırmak için kliğin nerede ve nezaman oluştuğuna dikkat edilmelidir.
*Medial ve lateral eklem hattında lokalize klik meniskal injuriyi
*Parapatellar(genellikle lateral) klick patellafemoral orijinlidir.
Genellikle extansiyonun sonunda duyulan klick sesi patellafemoral orijinlidir. Flexiyonda duyulan klick sesi tibiofemoral problemi gösterir.
*Flexiyonda diz eklem hattında duyulan klick sesi ve kilitlenme ya meniskal injuri yada loose body’i düşündürür.
11.Eklemde şişlik var mı?
Şişlikte en diyagnostik marker aspirasyon içeriğidir.
Aktivite ile ,aktiviteden birkaç saat sonra oluşan şişlik varmı?İstirahatte gerginlik hissi var mı?
Aktiviteyle şişlik , instabilite sebebiyledir.
Istirahatle gerginlik ,artritik değişiklik veya patellafemoral disfonksiyon sebebiyledir.
Şişlik tekrarlıyor mu, tekrarlıyorsa hangi aktiviteyle?
Dönme ile birlikte şişlik , menisküs problemi veya tibiofemoral eklem instabilitesi sebebiyledir.
Merdiven veya yokuş çıkma veya inme sebebiyle oluşan şişlik patellafemoral disfonksiyon sebebiyledir.
Şişliğin ne zaman oluştuğu önemlidir.
Injuriyi takiben hemen 6 saat içinde oluşan şişlik, akut, ciddi ligamentöz injuriyi , menisküslerin damarlı olan periferik kısmlarının yaralanmasını, osteokondral kırıkları , eklem kapsülünün derin tabakasının yırtıklarını gösterir.
12-24 saat içinde oluşan şişlik artiküler hasar ,dejeneratif meniskopatiler, loose body, aşırı kullanım veya sistemik hastalık nedeniyledir.
Lokalize şişlik inflame bursa sebebiyle olur.
12. Yürüme nasıl? Extremite üzerine ağırlık verebiliyor mu?
Ördek vari yürüyüş ligaman injurisi ve meniskal patolojiyi düşündürür.
13.Ne tür ayakkabı giymekte?
Topuksuz ayakkabı (earth shoes) patellofemoral sendrom insidansını artırır.
MUAYENE :
*Hastanın diz eklemi yanında kalça ,ayak bileği ve kolon vertebralde muayene edilmelidir.
Aşırı lomber lordozda dizler sıklıkla yerçekimi merkezini sağlamak için hiperextansiyona gelir. Bu posterior diz ağrısına sebeb olur.
Zayıf kalça abduktörleri (+trendelenburg ) dizde stresi artırır. Bu medial tibial torsiyonla birlikte ise patellofemoral sendroma sebeb olur.
Gergin topuk kordu diz flexiyonda yürümeye sebeb olur. Patellofemoral ekleme extra basınç biner.
Ayak pronasyonu ,lateral tibial torsion patellofemoral patolojiye ,anteromedial eklem ağrısına neden olur.
Gergin hamstringler diz flexiyonunu artırır. Buda ayakbileğini daha fazla dorsiflexiyona getirme ihtyacına sebeb olur. Bunu yapamazsa kompanse etmek için pronasyon yapacaktır. Sonuç olarak dinamik Q açısı artar.
*Genu varum ,genu valgum ,genu rekurvatum gibi malalignment yönünden gözlemlenmelidir.Gözlemlenen bir malalignment başka yerdeki bir malalignmentın sebebi veya sonucu olabilir.
Malalignment İlişkili olduğu hareket Kompensatuar hareket
veya postür veya postür
Genu valgum Pes planus Ön ayakta varus
Aşırı subtalar pronasyon Aşırı subtalar supinasyon
Lateral tibial torsion ayak lateralinin yere değmesini sağlar.
Lateral patellar subluxasyon İpsilateral pelvik lateral rotasyon
Aşırı kalça adduksionu Yürüme sırasında pelvisin düşmesini
Ipsilateral kalça medial rotasyonu önlemek için ayak içe doğru çekilir
Lumbar vertebra kontralateral rot.
Genu varum Tibial varum Önayakta valgus
Medial tibial torsion Aşırı subtalar pronasyon medial ayak
İpsilateral kalça lateral rotasyonu tabanının yere değmesini sağlar.
Aşırı kalça abduksiyonu
Genu rekurvatum Ayak bileği plantar flexionu Posterior pelvik tilt
Aşırı anterior pelvik tilt Flexionda gövde postürü
Aşırı torasik kifoz
Habitual genu rekurvatum posterior oblik ligamanı gerdiğinden posterir krusiyat ligaman yırtığına sebeb olur.
Diz çevresinde lokal şişlikler görülebilir. Ön yüzdeki şişlikler genellikle bursaların şişmesine bağlı olur. Ön yüzde prepatellar, infra patellar, ve pretibial bursalara ait şişlikler olabilir. Ayrıca Osgood-Schlatter hastalığına bağlı tüberositas tibia üzerinde de şişlik olabilir. Ancak bu şişlik daha küçük ve serttir.
Yan yüzlerdeki şişlikler genelikle menisküs kistlerine ve egzostoza bağlı olur. Menisküs kisti dış yan yüzde eklem seviyesinde ceviz büyüklüğünde olur. Egzostoza bağlı şişlikler dış veya iç yan yüzde olabilir. Bunlar eklem seviyesinde değil, eklem seviyesinin ya proksimalinde yada distalinde olur. Bunlar osteokondromatosisde birden fazla olurlar. Iç yan yüzde pes anserin bursitine ait şişlik olabilir.
Dizin arka yüzünde lokal şişlikler ya semimembranosus bursiti ya da Baker kistine bağlı olur. Baker kisti,diz eklemi posterior kapsülü içinde snovyal membranın dışarı ve aşağı doğru fıtıklaşması sonucu oluşur. Çocuklarda ve yaşlılarda görülebilir. Çocuklarda görüleni doğuştandır. Yaşlılarda ise gonartroz ve RA gibi kronik hastalıklar sonucu gelişir. Şişlik eklem çizgisinin distalindedir. Bursitte ise şişlik eklem çizgisinin proximalinde ve hafifçe iç tarafa yerleşmiştir. Genç ve orta yaşlılarda görülür.
Her iki diz extansiyonda ve quadriseps kası gevşek durumda iken heriki dize ve özellikle quadriseps kasında atrofi olup olmadığına bakılır. Quadriseps ve özellikle vastus medialis kasında diz hastalıklarında ve diz ameliyatlarından sonra çok çabuk kullanmama atrofisi gelişir. Vastus medialiste atrofi muayenesi için diz extansiyonda iken hastanın inversiyondaki ayağını dorsiflexiyona getirmesi istenir. Bu hareket esnasında vastus medialis belirginleşir.
Muayene ile kemik yapıda ,yumuşak dokularda hassasiyet olup olmadığına bakılır. Bursitlerde, menisküs yırtıklarında, Osgood-Schlatter hastalığında, ligaman injurilerinde lokal hassasiyet olur. Kondromalasi patellada patella arka yüzünde duyarlılık olur.
Eklem hareket açıklığına bakılır. 0-15 derece extansiyon,0-135 derece kadar flexiyon, 20-30derece medial rotasyon, 30-40 derece lateral rotasyon hareketleri vardır.
ÖZEL TESTLER :
Varus stres testi
Valgus stres testi
Öne çekmece testi
Pivot-shift testi
Lachman testi
Arkaya çekmece testi
Mc Murray testi
Steinmann testi
Apley kompresyon ve distraksion testi
Aprehension (korkutma) testi
FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME
Hastanın fonksiyonel değerlendirilmesi de çok önemlidir. Günlük aktiviteler yürüme,ayakta durmak için tam extansiyon genelde tercih edilirken, tam flexiyon(135 derece )gerekli değildir.Bununla birlikte 117 derece flexiyon ayakkabı bağını bağlamak veya çorabı çekmek için çömelmek gibi aktivieteler için gereklidir. Sandalyede oturmak için 90 derece flexiyon ve merdiven çıkmak yaklaşık 80 derece flexiyonu gerektirir.
Hastanın fonksiyonel değerlendirilmesinde yürüme mesafesi ,merdiven inip çıkma, çömelme , koşma ,zıplama,ani duruş ve dönme gibi aktiviteler sorgulanır.
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
RADYOGRAFİ :
Yaygın olarak AP ve lateral görüntü kullanılır. Şüphelenilen patolojilere ait diğer görüntüler, tanjansiel, tünel görüntü , 45 derece fexiyonda PA görüntü gibi, kullanılanabilir.
Görüntüleme muayeneye yardımcı olmak içn kullanılmalıdır. Primer olarak muayene ile elde edilen tanıyı teyid etmek için kullanılmalıdır.
AP görüntü :
Genelde AP görüntü ayakta basarak alınır
Osteokondral fraktür
Azalmış eklem aralığı
Epifizyal kırık, osteokondritis dissekan
Osteofit , loose body,os fabelle
Kemik yapıda değişiklik
Anormal kalsifikasyon, ossifikasyon
Tm
Patella pozisyonu
Varus, valgus deformiteleri
Lateral görüntü :
Genelde 45derece flexionda çekilir.
Patellanın normal pozisyonuna karar vermek için;(ayakta yük taşırken) patella uzunluğunun patellar tendona uzunluğuna bakılır. Normalde 1:1.2
Osgood Schlatter hastalığı (tibial tüberkül fragmantasyonu)
Os fabella
Anterior krusiat ligaman insersionun avulsiyonunu gösterir.
Tanjansiel görüntü :
Farklı şekillerde çekilir. Fakat Merchant görüntüsü tercih edilir.Diz 45 derece flexiyonda iken çekilir. Primer olarak patellar subluxasyon ve displazi gibi patellar problemlerde ve patellofemoral alignmentı göstermek için tercih edilir.
Tünel görüntü :
Prone pozisyonda ve diz 60 derece flexiyonda çekilir.
Tibia ve krusiyat ligamanın interkondiler bağlantısını gösterir. Aynı zamanda loose body, osteokondritis dissekans, patellar tilt ,dislokasyonu da gösterir.
PA görüntü :
45 flexiyonda ayakta basarak çekilir.Radyografide görülen daralma ile intraoperatif olarak görülen dejenerasyon karşılaştırıldığında AP grafiye göre daha doğru ,daha spesifik, daha sensitif olduğu görülmüştür.
Yumuşak doku lezyonlarıda düşük kilovoltajlı radyografilerde gösterilebilir. Tendon rüptürleri ,osgood schlatter hastalığında olduğu gibi tendonda kalınlaşma ve yumuşak dokunun fıtıklaşması gibi görüntüler görünebilir.
Yumuşak doku kalsifikasyonları görülebilir. Bunlar travma, dejenerasyon, ve sistemik bir hastalıkla ilgili olabilir. Pelligrini –Stieada hastalığı medial kollateral ligamanda kalsifikasyon olarak görülür. Quadriseps tendonunda kalsifikasyon direkt travma sonucu olabileceği gibi hiperparatiroidism sebebiyle de olabilir. Artiküler(hyalin) ve/veya meniskal(fibro) kartilajda kalsifikasyon kondrokalsinosusda görülür. Kalsiyum pirofosfat dehidrat kristallerinden dolayı radyografide görünür. Kadın ve erkekleri eşit olarak etkiler. Asemptomatik kartilaj kalsifikasyonu , kondrokalsinosus , gut , hiperaratiroidisim, hemokromatosis,Wilson hastalığı ve dejeneratif osteoartritle ilişkili olarak görülebilir. Gut gibi akut artritik bulguları olan fakat genel tedaviye cevap vermiyen , kartilaj kalsifikasyonu olduğu durumlarda tablo psodoguttur. Kalsiyum pirofosfat artropatisi veya kalsiyum pirofosfat dihidrat depo hastalığında osteoartrittin klasik radyolojk bulguları görülür. Fakat isole patellafemoral osteoartrit gibi atipik yerleşmiştir.
Popcorna benzeyen sirküler kalsifikasyonlar intra artiküler osteo kartilajinöz cisimleri gösterir.İntra-artiküler loose bodyler kartiljinoz fragmanlardır ve snovyal sıvı içinde büyür,beslenir veya öylece kalırlar. Sıklıkla interkondiler aralık, suprapatellar poş içinde dururlar. Dejeneratif değişikliklere sebeb veya kaynak olabilirler. Posteriordaki loose bodyler os fabella olarak gözden kaçabilir veya yanlış tanınabilir. Multipl ve yaygın osteokondral bodyler sekonder sinovyal kondromatosis olarak eklem veya snovyum içinde bulunabilirler.
Küçük düzensiz kalsifik noktalar veya yoğun kalsifik kümeler görünebilir. Patella inferiyorunda infrapatellar yağ yastığının nekrozu (Hoffa hastalığı)nda kalsifikasyon görünürken, hizmetçi dizinde patella anteriorunda kalsifikasyon görünebilir.
Artrografi :
Tek ve çift kontrast artrografi menisküs ve pilikaların değerlendirilmesinde goldstandarttır. Bilgisayar tomografi ile kullanıldığında menisküs yırtığı,artiküler kartilaj, meniskal ve popliteal kist ve snovyal plikanın değerlendirlmesinde yararlı bilgiler verir.
Sintigrafi :
Teknesyum99metilen difosfonat kullanılarak yapılan sintigrafi artrit, stres fraktürü, tümör , osteonekros,infeksiyon, osteolisis,metabolik veya metastatik kemik hastalıkları ve reflex sempatik distrofiyi gösterir.
Ultrasonografi :
Menisküs ve ligamanlarıdeğerlendirir. Patellar tendinitis ve parsiyel patellar tendon rüptür tanısında yararlıdır. Ancak teknisyene bağlı bir yöntem olduğundan rutine girmemiştir.
Manyetik resonans görüntüleme :
Primer olarak yumuşak dokuları gösteren sensitiv, noninvasiv ,noniyonize radyasyon veren bir yöntemdir.Endikasyonları :
1.Anterior krusiat ligaman yırtığı olasılığı olan akut injuri durumlarında
2. Multipl ligaman injurisi olan dizde preoperatif değerlendirme için
3. Anamnez ,fizik muayene ve röntgen ile tanı konamayan hastalarda
4. Fizik muayene sırasında hasta relax olamıyor ve kooperasyon kuramıyorsa
5. Akut injurili profesyonel atletlerde acil tanı ve tedaviye karar vermek için
6.Diz ağrılı çocuklarda diskoid menisküsü değerlendirmek için
7. Occult fraktür
8. Ligaman rekonstriksionunu takiben gelişen ROM kaybını değerlerdirmek için
Artroskopi :
Intraartiküler yapıları direkt görme imkanı sağlar. Tanı ve tedavi amacı ile kullanılır.
TEDAVİ :
Hastanın
· yaşına ,
· aktivite seviyesine ,
· mesleğine
· fonksionel instabilite miktarına
· injurinin yayılımına
· laxite durumuna
· sporcu ise spora devam isteğine , göre değişir
Tedavi hastanın aktif katılımını, exersiz ,fonksionel trainig ,breysleme ve hasta eğitimini gerektirir.
TRAVMATİK LEZYONLARDA
AKUT LEZYONLARDA :
Ilk olarak ağrı ve şişliğin azaltılması ve doku iyileşmesini sağlamak amaçlanır. Bunun için,
Buz tatbiki,
NSAD ,
Elastik bandaj ve splint ile istirahat sağlanarak hafif eklem hareket osilasyon teknikleri ile ağrı inhibe edilir.Eğer ağrı ve şişlik artarsa birkaç gün ara verilir.
Eğer eklem içindeki sıvı çok ise gerginlikten kurtarmak için vakit kaybetmeden sıvı boşaltılır. Ikinci kere sıvı birikirse sıvı tekrar boşaltılarak dize intraartiküler steroid enjeksiyonu düşünülebilir.
Mobilite ve immobilite arasındaki denge çok iyi sağlanmalıdır. Bu sırada aşırı agresiv tedavi iyileşme sürecini durdururken uzamış immobilizasyon kemik kitlesinde azalmaya,artikler kartilajda değişikliklere ,güçte azalmaya, snovyal adezyonlara ,eklem kapsülü ve ligamanlarda sertliğe,kasda atrofiye ve oksidadif metabolizmasında azalmaya sebep olur. Bu yüzden
*Eklemde sertliği minimize etmek için ;ağrı sınırına kadar ve yapabildiği kadar pasif veya aktif hareket verilir. Bu dönemde germe kesinlikle kontrendikedir.
*Kas atrofisini minimize etmek ve patellar adezyonları önlemek için ;
Günde birkaç kez nazik birşekilde quadriseps setting yaptırılır. Eklem irritabilitesini artırmamaya dikkat edilir. Quadrisep setting sirkulasyona da yardım eder.
Hasta bacağını extansiyonda tutabilecek yeterli güce ulaştığında (SLR)düz bacak kaldırma yaptırılır.
Tolere edebilirse terminal extansiyon exersizleri verilir.
*Deformiteleri önlemek ve eklemi korumak için ;
Koltuk değneği, walker,kanadyen kullanımı
Flexion kontraktürünün oluşmasını önlemek için hasta yakınlarının eğitimi ve iyi bir yatak pozisyonu sağlanmalıdır. Diz altına yastık koymak kontrendikedir.
Güçlü quadriseps kontraksiyonu gerektiren hareketlerden merdiven çıkmak ve derin sandalyeye oturma gibi sakınılmalıdır.
KRONİK LEZYONLARDA :
A. İnaktiviteden oluşacak eklem sertliğini azaltmak için aktif ROM yaptırılır.
B. Mekanik stresi bağlı ağrıyı azaltmak için
1. Gerekiyorsa yardımcı alet kullanmaya devam edilir. Zamanla kullanımı azaltılır.
2. Patellofemoral ekleme minimal stres bindirerek quadrisepsi güçlendirmek
a.Extansiyonda daha az patellar kompresyon oluştuğundan diz tam extansiyonda iken izometrik exersiz ile başlanır. Hastanın dikkati vastus medialis kontraksiyonuna yöneltilir.
b.Tolere edebiliyorsa ayak bileğine ağırlık uygulanır ve düz bacak kaldırma exersizi yaptırılır.
c. Hasta vastus medialis kontrolünü ve düz bacak kaldırma ile izometrik diz extansiyonunu sağladığı zaman kısa arklı terminal extansiyon exersizlerine başlanır. Ayak bileğine hafif ağırlık tolere edebiliyorsa ve ağrısı yoksa eklenebilir.
Dikkat :45 dereceden daha fazla flexiyon açılarında ,diz extansiyonuna direnç uygulanırsa patellafemoral eklemde aşırı kompresyon oluşur.
3. Diz fonksiyonlarını düzeltmek ,artırmak
Fonksyonel eğitime başlanır. Yürüme ,bisiklete binme(pedal çevirirken dia tam extansiyona gelmeli),yüzme ,bazı hastalarda durum uygunsa ip atlama ,koşma gibi . Eklemde deformite varsa biyomekanik düzeltilemez ve bu aktiviteleri yapamaz.
Quadriseps gücü ile hamstring gücü dengelenmelidir.
Örneğin, normalde quadriseps /hamstring oranı 3:2 dir. Anterior krusiat ligaman yetersizliğinde, ,tibiayı posteriora çeken hamstringler ve gastrocenimus kaslarının güçlendirilmesine önem verilerek, bu oranın 1/1 e getirilmesi hedeflenir. Fakat quadriseps güçsülüğüne dikkat edilmelidir.
Dejeneratif ve RA’li hastalarda aktivite ve istirahat arası dengelenmelidir.
4.ROM’u artırmak. Pasif germe şişliği artırabilir.
Dikkat :Hastanın henüz hareketi kontrol edecek gücü oluşmamışsa ROM artırılmaz. Zayıf kas kontrolü olan mobil eklem instabiliteye neden olur ve alt extremite hareketi zorlaşır.
Güçlendirme exersizlerine düşük dirençli yüksek tekrarlı exersizle başlanır. Açık kinetik ve kapalı kinetik zincir exersizleri (AKZ ve KKZ)güç ve enduransı artırmak için kullanılabilir.AKZ exersizleri izole quadriseps ve hamstring exersizi sağlar. Fakat iyileşen dokularda aşırı yüklenmeye ve patellofemoral semptomların önlemesine dikkat edilmelidir. KKZ exersizleri patellofemoral stresi minimize ederken fonksiyonel paternde kas fonksiyonunu artırır.KKZ exersizleri tolere edildikçe daha ilerletilir. Duvarda kaydırma , mini-çömelme,step-up ve leg-pres exersizlerini içerir.
Bisiklet çevirmenin patellofemoral eklem ve tibiofemoral eklemde stresi çok azdır. Alt extermitenin enduransını artırır. Diğer endurans exersizleri step makinesinin kullanımı ,kross-country kayak makinesinin kullanımı ve yüzmedir.
Rehabilitasyonun daha ileri evrelerinde yüksek dirençli, az tekrarlı güçlendirme exersizlerine geçilir.
Exersiz eksantrik ve konsantrik kontraksiyonları içermelidir. Rehabilitasyon programında eksantrik exersizlerin yetersiz olması kas ağrılarının oluşmasını ve aktivite ile yeniden injuri olma riskini artırır.
Rehabilitasyonun son evresine pilometrik exersizler eklenir. Güç ve hızı geliştirir. 6-18 inch yükseklikten düşme ve zıplama, sıçramayı içer. Dikkatli planlanmalıdır.
Proprioseptif nöromüsküler fasilitasyon teknikleri dinamik stabiliteyi geliştirmek için faydalıdır.
OSTEOARTRİT TEDAVİSİ
KONSERVATİF TEDAVİ :
· Hasta eğitimi
· Nonopiat oral ve topikal analjezi yanıt yoksa NSAD
· Fizik tedavi
· Occupational terapi
· Kilo verme
· Ambulatuar yardımcı cihaz (walker, baston, koltuk değneği)
· Güçlendirme ve ROM exersizleri
· Ortezler ve ayakkabı modifikasyonu
Keating ve arkadaşları 1993’de medial diz osteoartritinde ayak tabanına lateral kama konulmasının etkinliğine bakmışlar ve orta derecede OA’de ağrının belirgin derecede azaldığını ancak tamamen eklem aralığı daralan ve erozyon oluşanlarda bir miktar iyileşme olduğunu göstermişlerdir. Yine bir başka çalışmada Sasaki ve arkadaşları 1987’de grade I,II,III medial OA’de kama konulmasının etkin olduğunu grade IV’de etkisiz olduğunu göstermişlerdir.
Genu varum tedavisinde exersiz+NSAD ve laterale 1/8 inch kama konulmasının,genu valgum tedavisinde exersiz +NSAD ve mediale 1/8inch kama konulmasının etkin olduğunu Wolfe ve arkadaşları göstermişlerdir.
· Bazen intraartiküler steroid enjeksiyonu
Bu tedavilerin yetersiz olduğu veya kontrendike olduğu durumlarda hyalüronik asit tedavisinin orta ve ileri OA tedavisinde diet ve güçlendirme exersizleri ile birlikte kullanılmasının etkin olduğunu Jacksonvill ve arkadaşları göstermişlerdir.
Uebelhart ve arkadaşları 1998’de yaptıkları bir çalışmada 800 mg kondroitin4-6 sülfat tedavisinin etkinliğine bakmışlar ve 1 yıl sonra medial tibiofemoral eklem aralığının stabil kaldığını,ağrının azaldığını ve mobilitenin arttığını göstermişlerdir.
CERRAHİ TEDAVİ
ENDİKASYONLARI:
· Ağrı
· Konservatif tedaviye yanıt alınamaması
· Belirgin instabilite
· Belirgin deformite
Medial eklem aralığı daralması durumunda ; genç ,varus alignmentli aktif hastada tibial osteotomi düşünülürken ,yaşlı, makul aligment ve kilo ,AKL intakt olduğu durumda unikomportıman diz replasmanı aksi durumda total diz replasmanı
Lateral eklem aralığı daralması durumunda ;genç, aktif , 10 derecelik valgusu olan hasta distal femoral varus osteotomisi ,aksi durumda total diz replasmanı
Isole patellofemoral eklem aralığı daralması ;genç çok aktif hastada tüberkül elevasyonu veya patellektomi ,aksi durumda total diz replasmanı veya patellofemoral replasman
Eklem debridmanı :Özellikle 40-60 yaş arasında olan,aşırı kilolu ve diğer başka sağlık sorunu olmayan kadınlarda uygulanır.Bu hastalar yaşları nedeniyle protez için uygun değildir. Uygun konservatif tedaviye rağmen hastanın ağrısı ,şişliği ve instabilitesi devam ettiğinde debridman endikasyonu vardır. Takip edilen yıllarda ikinci bir operasyon gerekeceği hastaya anlatılmalıdır. Dearborn ve arkadaşları,gonartrozlu hastalarda varus deformitesi veya mekanik semptomlar yoksa ve 1 yıldan kısa süredir ağrı yakınması varsa artroskopik eklem debridmanının faydalı olacağını bildirmektedir.
Read more
DİZ EKLEMİNİN AĞRILI HASTALIKLARI
Diz eklemi ağrılı hastalıkları etyopatojenik özelliklerine göre şöyle sınıflandırılabilir :
1.Enflamatuar / Dejeneratif
Artritler: Osteoartroz , kondromalasi patella ,
Romatoid artrit , pyojenik artrit , tüberküloz artrit, hemofilik artrit, nöropatik artrit
Sinovit : Akut travmatik sinovit , pigmentli villonodüler sinovit , osteokondromatosis , kronik sinovit , rekürren sinovit
Bursit : Prepatellar bursit, pes anserin bursit, posterior bursitis
2.Travmatik :
Fraktür
Dislokasyon
Meniskal yırtık
Kapsüler veya ligamentöz yırtık
Quadriceps tendon yırtığı
3.Avasküler / Nekrotik :
Osteonekroz
4.Konjenital : Laksite sendromları
Ehlers danlos hastalığı , Blount hastalığı,
Varus ,valgus deformiteleri
5.Gelişimsel :
Patellar yerleşim bozukluğu , Osgood- Schlatter hastalığı
6.Neoplastik :
Primer selim tümörleri :Osteoid osteoma
Primer habis tümörleri : Osteosarkom ,kondrosarkom , fibrosarkom, dev hücreli tümör, Ewing sarkomu, Multip myelom
7.Diğer :Osteokondritis dissekans , eklem faresi , Pellegrini-strieda hastalığı
8.Yansıyan ağrılar : Kalça hastalıkları ,lomber bölge hastalıkları
DİZ EKLEMİ HASTALIKLARINDA TANI :
Diz lezyonlarında tanı koymak kolay gibi görünsede aynı zorlanma veya aynı belirtilerin birbirine yakın ve hatta bazen tam tersine beklenen yerin karşısında yaralanma ve yırtıklara sebeb olması, hele akut dönemde tanı koymayı oldukça güçlendirir.
Anamnez
Fizik muayene
Radyoloji
Tedavi
Anamnez :
Bulgu ve belirtilerin değerlendirilmesinde önemi fazladır.
1.İnjuri mekanızması , kazanın nasıl oluştuğu sorulur.
Diz injurilerinde prımer mekanizma rotasyonlu veya rotasyonsuz valgusa zorlama, hiperextansiyon ,posterior translasyonla flexion ve varusa zorlamadır.
Ilk önce sıklıkla medial kollateral ligaman injurisi olur ve posteromedial kapsül, medial menisküs ve anterior krusiyat injurisi birlikte olur.(korkunç triad)
Ikinci olarak anterior krusiyat ligaman etkilenir. Sıklıkla menisküs injurisi ile birliktedir. Üçüncü injuri mekanizması posterior krusiyat ligamanı etkileyen injuridir. Dördüncü injuri mekanizması lateral kollateral ligamanı etkileyen injuridir.
Injuri sebebi direkt veya indirekt darbe gibi travma mı? Hasta travma sırasında ekleme yük bindiriyor muydu? İnjuriye sebeb olan zorlanma hangi yönden geldi?
Örneğin özellikle medial bölümde meniskal injuri kompresyon ve rotasyonun kombine olduğu torsiyon sonucu oluşur.
Yavaş olarak oluşan zorlanma kemik avulsiyonuna sebeb olurken hızla oluşan zorlanma ligaman yırtığına sebeb olur.
Alt extremite açık (ayaklar serbest) kinetik zincir veya kapalı (ayaklar yere temas halinde iken) kinetik zincir olarak incelenebilir. Açık kinetik zincir durumunda iken injuri ihtimali azdır. Kapalı zincir durumunda iken bir sistem olarak çalıştığından uygulanan gücü sistemin tüm parçaları karşılar. Ancak yüklenme fazla olursa injuri oluşur.
2. Önceden injuri oluşmuş mu? Veya güçsüzlük oluşmuş mu?
3. Fonksiyon olarak neleri yapıp yapamadığı sorulur.
Koşma, durma ,dönme ,merdiven inip çıkmada zorluk var mı?
Bu sorulara pozitif cevap alınırsa meniskal patoloji veya instabilite açısından eklem değerlendirilir.
4. İnjuri oluştuğunda herhangi bir patlama sesi oldu mu?
Patlama sesi Anterior krusiyat ligaman yırtığı veya osteokondral fraktürü gösterir.
5. İnjuri hızlanma, yavaşlama veya sabit hızla hareket ederken mi oluştu?
Hızlanma veya dönme injurileri , menisküsleri etkiler.
Yavaşlama injurileri ,sıklıkla krusiyat ligamanları etkiler.
Sabit hızın kesilmesi ,anterior krusiyat ligamanı tutar
6. Ağrı var mı? Varsa nerede? Tipi nasıl ? Diffuz mu? Sızlama varmı? Retropatellar mi?
Sızlama tarzında ağrı degeneratif değişiklikleri gösterir. Oysa keskin (sıkıştırıcı,catching pain)ağrı genelde mekanik problemi gösterir.
Artritik ağrı sabah tutukluğu ve aktiviteyle geçmesi ve istirahatte alevlenmesi ile tanınır.
Aktivite sırasında ağrı olması subluxasyon veya patellar traking problem gibi yapısal anomalileri gösterir.
Aktivite sonrasında ağrı olması snovyal plika iritasyonu veya tendinitis gibi inflamatuar hadiselerin özelliğidir.
Dizde generalize ağrı genellikle kas veya ligamanların kontüzyonu veya parsiyel yırtığın özelliğidir.
Ağrıdan ziyade instabilite olması komplex ligaman lezyonunu gösteren major faktörlerdir.
Ayak bileğinin hareketi ile dizde ağrı olması superior tibiafibular eklemi değerlendirmeyi gerektirir.
7.Pozisyonun veya aktivitenin ağrı üzerinde azaltıcı veya hafifletici etkisi var mı?
Hangi aktiviteler ağrıya sebeb oluyor.?
Ne kadar aktiviteden sonra ağrı oluşuyor?
Hangi pozisyon veya aktivite ağrıyı azaltıyor?
Aktivite kesildiği zaman ağrı oluşuyor mu?
Aktivite ,zaman veya postürle ilişkili olmayan sabit ağrı genellikle tümör gibi patolojileri gösterir.
8.Dizde boşalma var mı?
Boşalma dizde genellikle instabiliteyi menisküs arka boynuz yırtığını,patellar subluxasyon,çapraz bağ yırtığı, yer değiştirmemiş osteokondritis dissekans, patellafemoral sendrom , pilika veya loose body’i gösterir. Hasta genellikle eklemin içinde birşeyin kaydığını , çökecekmiş gibi hissettiğni belirtir. Eklemde güvensizlik duygusu gelişir.
Yokuş yukarı veya aşağı yürürken boşalma olması retropatellar lezyonu düşündürür.
9.Dizde hiç kilitlenme oldu mu?
Dizde gerçek kilitlenme nadirdir.
Kilitlenmede tam extansion yapılamaz ve bu menisküs patolojisi ile ilgilidir. Iç menisküs longitudinal yırtıkları ile kova sapı yırtıklarında ani kilitlenme olur.
Kondromalasi patellada kilitlenme olur.
Hamstring kas spazmı da extansiyonu kısıtlar ve bazan spazm kilitlenmesi olarak söylenir.
Loose bodies tekrarlayan kilitlenmeye sebeb olur.
Kilitlenme reflex inhibisyon veye ağrı nedeniyle anlık oluşan kilitlenme veya boşalmanın olduğu (catching) durumundan ayırd edilmelidir.
10.Hareket sırasında dizde klick sesi var mı?
Meniskal lezyonda
Kondromalasi patella
Ikisini ayırmak için kliğin nerede ve nezaman oluştuğuna dikkat edilmelidir.
*Medial ve lateral eklem hattında lokalize klik meniskal injuriyi
*Parapatellar(genellikle lateral) klick patellafemoral orijinlidir.
Genellikle extansiyonun sonunda duyulan klick sesi patellafemoral orijinlidir. Flexiyonda duyulan klick sesi tibiofemoral problemi gösterir.
*Flexiyonda diz eklem hattında duyulan klick sesi ve kilitlenme ya meniskal injuri yada loose body’i düşündürür.
11.Eklemde şişlik var mı?
Şişlikte en diyagnostik marker aspirasyon içeriğidir.
Aktivite ile ,aktiviteden birkaç saat sonra oluşan şişlik varmı?İstirahatte gerginlik hissi var mı?
Aktiviteyle şişlik , instabilite sebebiyledir.
Istirahatle gerginlik ,artritik değişiklik veya patellafemoral disfonksiyon sebebiyledir.
Şişlik tekrarlıyor mu, tekrarlıyorsa hangi aktiviteyle?
Dönme ile birlikte şişlik , menisküs problemi veya tibiofemoral eklem instabilitesi sebebiyledir.
Merdiven veya yokuş çıkma veya inme sebebiyle oluşan şişlik patellafemoral disfonksiyon sebebiyledir.
Şişliğin ne zaman oluştuğu önemlidir.
Injuriyi takiben hemen 6 saat içinde oluşan şişlik, akut, ciddi ligamentöz injuriyi , menisküslerin damarlı olan periferik kısmlarının yaralanmasını, osteokondral kırıkları , eklem kapsülünün derin tabakasının yırtıklarını gösterir.
12-24 saat içinde oluşan şişlik artiküler hasar ,dejeneratif meniskopatiler, loose body, aşırı kullanım veya sistemik hastalık nedeniyledir.
Lokalize şişlik inflame bursa sebebiyle olur.
12. Yürüme nasıl? Extremite üzerine ağırlık verebiliyor mu?
Ördek vari yürüyüş ligaman injurisi ve meniskal patolojiyi düşündürür.
13.Ne tür ayakkabı giymekte?
Topuksuz ayakkabı (earth shoes) patellofemoral sendrom insidansını artırır.
MUAYENE :
*Hastanın diz eklemi yanında kalça ,ayak bileği ve kolon vertebralde muayene edilmelidir.
Aşırı lomber lordozda dizler sıklıkla yerçekimi merkezini sağlamak için hiperextansiyona gelir. Bu posterior diz ağrısına sebeb olur.
Zayıf kalça abduktörleri (+trendelenburg ) dizde stresi artırır. Bu medial tibial torsiyonla birlikte ise patellofemoral sendroma sebeb olur.
Gergin topuk kordu diz flexiyonda yürümeye sebeb olur. Patellofemoral ekleme extra basınç biner.
Ayak pronasyonu ,lateral tibial torsion patellofemoral patolojiye ,anteromedial eklem ağrısına neden olur.
Gergin hamstringler diz flexiyonunu artırır. Buda ayakbileğini daha fazla dorsiflexiyona getirme ihtyacına sebeb olur. Bunu yapamazsa kompanse etmek için pronasyon yapacaktır. Sonuç olarak dinamik Q açısı artar.
*Genu varum ,genu valgum ,genu rekurvatum gibi malalignment yönünden gözlemlenmelidir.Gözlemlenen bir malalignment başka yerdeki bir malalignmentın sebebi veya sonucu olabilir.
Malalignment İlişkili olduğu hareket Kompensatuar hareket
veya postür veya postür
Genu valgum Pes planus Ön ayakta varus
Aşırı subtalar pronasyon Aşırı subtalar supinasyon
Lateral tibial torsion ayak lateralinin yere değmesini sağlar.
Lateral patellar subluxasyon İpsilateral pelvik lateral rotasyon
Aşırı kalça adduksionu Yürüme sırasında pelvisin düşmesini
Ipsilateral kalça medial rotasyonu önlemek için ayak içe doğru çekilir
Lumbar vertebra kontralateral rot.
Genu varum Tibial varum Önayakta valgus
Medial tibial torsion Aşırı subtalar pronasyon medial ayak
İpsilateral kalça lateral rotasyonu tabanının yere değmesini sağlar.
Aşırı kalça abduksiyonu
Genu rekurvatum Ayak bileği plantar flexionu Posterior pelvik tilt
Aşırı anterior pelvik tilt Flexionda gövde postürü
Aşırı torasik kifoz
Habitual genu rekurvatum posterior oblik ligamanı gerdiğinden posterir krusiyat ligaman yırtığına sebeb olur.
Diz çevresinde lokal şişlikler görülebilir. Ön yüzdeki şişlikler genellikle bursaların şişmesine bağlı olur. Ön yüzde prepatellar, infra patellar, ve pretibial bursalara ait şişlikler olabilir. Ayrıca Osgood-Schlatter hastalığına bağlı tüberositas tibia üzerinde de şişlik olabilir. Ancak bu şişlik daha küçük ve serttir.
Yan yüzlerdeki şişlikler genelikle menisküs kistlerine ve egzostoza bağlı olur. Menisküs kisti dış yan yüzde eklem seviyesinde ceviz büyüklüğünde olur. Egzostoza bağlı şişlikler dış veya iç yan yüzde olabilir. Bunlar eklem seviyesinde değil, eklem seviyesinin ya proksimalinde yada distalinde olur. Bunlar osteokondromatosisde birden fazla olurlar. Iç yan yüzde pes anserin bursitine ait şişlik olabilir.
Dizin arka yüzünde lokal şişlikler ya semimembranosus bursiti ya da Baker kistine bağlı olur. Baker kisti,diz eklemi posterior kapsülü içinde snovyal membranın dışarı ve aşağı doğru fıtıklaşması sonucu oluşur. Çocuklarda ve yaşlılarda görülebilir. Çocuklarda görüleni doğuştandır. Yaşlılarda ise gonartroz ve RA gibi kronik hastalıklar sonucu gelişir. Şişlik eklem çizgisinin distalindedir. Bursitte ise şişlik eklem çizgisinin proximalinde ve hafifçe iç tarafa yerleşmiştir. Genç ve orta yaşlılarda görülür.
Her iki diz extansiyonda ve quadriseps kası gevşek durumda iken heriki dize ve özellikle quadriseps kasında atrofi olup olmadığına bakılır. Quadriseps ve özellikle vastus medialis kasında diz hastalıklarında ve diz ameliyatlarından sonra çok çabuk kullanmama atrofisi gelişir. Vastus medialiste atrofi muayenesi için diz extansiyonda iken hastanın inversiyondaki ayağını dorsiflexiyona getirmesi istenir. Bu hareket esnasında vastus medialis belirginleşir.
Muayene ile kemik yapıda ,yumuşak dokularda hassasiyet olup olmadığına bakılır. Bursitlerde, menisküs yırtıklarında, Osgood-Schlatter hastalığında, ligaman injurilerinde lokal hassasiyet olur. Kondromalasi patellada patella arka yüzünde duyarlılık olur.
Eklem hareket açıklığına bakılır. 0-15 derece extansiyon,0-135 derece kadar flexiyon, 20-30derece medial rotasyon, 30-40 derece lateral rotasyon hareketleri vardır.
ÖZEL TESTLER :
Varus stres testi
Valgus stres testi
Öne çekmece testi
Pivot-shift testi
Lachman testi
Arkaya çekmece testi
Mc Murray testi
Steinmann testi
Apley kompresyon ve distraksion testi
Aprehension (korkutma) testi
FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME
Hastanın fonksiyonel değerlendirilmesi de çok önemlidir. Günlük aktiviteler yürüme,ayakta durmak için tam extansiyon genelde tercih edilirken, tam flexiyon(135 derece )gerekli değildir.Bununla birlikte 117 derece flexiyon ayakkabı bağını bağlamak veya çorabı çekmek için çömelmek gibi aktivieteler için gereklidir. Sandalyede oturmak için 90 derece flexiyon ve merdiven çıkmak yaklaşık 80 derece flexiyonu gerektirir.
Hastanın fonksiyonel değerlendirilmesinde yürüme mesafesi ,merdiven inip çıkma, çömelme , koşma ,zıplama,ani duruş ve dönme gibi aktiviteler sorgulanır.
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
RADYOGRAFİ :
Yaygın olarak AP ve lateral görüntü kullanılır. Şüphelenilen patolojilere ait diğer görüntüler, tanjansiel, tünel görüntü , 45 derece fexiyonda PA görüntü gibi, kullanılanabilir.
Görüntüleme muayeneye yardımcı olmak içn kullanılmalıdır. Primer olarak muayene ile elde edilen tanıyı teyid etmek için kullanılmalıdır.
AP görüntü :
Genelde AP görüntü ayakta basarak alınır
Osteokondral fraktür
Azalmış eklem aralığı
Epifizyal kırık, osteokondritis dissekan
Osteofit , loose body,os fabelle
Kemik yapıda değişiklik
Anormal kalsifikasyon, ossifikasyon
Tm
Patella pozisyonu
Varus, valgus deformiteleri
Lateral görüntü :
Genelde 45derece flexionda çekilir.
Patellanın normal pozisyonuna karar vermek için;(ayakta yük taşırken) patella uzunluğunun patellar tendona uzunluğuna bakılır. Normalde 1:1.2
Osgood Schlatter hastalığı (tibial tüberkül fragmantasyonu)
Os fabella
Anterior krusiat ligaman insersionun avulsiyonunu gösterir.
Tanjansiel görüntü :
Farklı şekillerde çekilir. Fakat Merchant görüntüsü tercih edilir.Diz 45 derece flexiyonda iken çekilir. Primer olarak patellar subluxasyon ve displazi gibi patellar problemlerde ve patellofemoral alignmentı göstermek için tercih edilir.
Tünel görüntü :
Prone pozisyonda ve diz 60 derece flexiyonda çekilir.
Tibia ve krusiyat ligamanın interkondiler bağlantısını gösterir. Aynı zamanda loose body, osteokondritis dissekans, patellar tilt ,dislokasyonu da gösterir.
PA görüntü :
45 flexiyonda ayakta basarak çekilir.Radyografide görülen daralma ile intraoperatif olarak görülen dejenerasyon karşılaştırıldığında AP grafiye göre daha doğru ,daha spesifik, daha sensitif olduğu görülmüştür.
Yumuşak doku lezyonlarıda düşük kilovoltajlı radyografilerde gösterilebilir. Tendon rüptürleri ,osgood schlatter hastalığında olduğu gibi tendonda kalınlaşma ve yumuşak dokunun fıtıklaşması gibi görüntüler görünebilir.
Yumuşak doku kalsifikasyonları görülebilir. Bunlar travma, dejenerasyon, ve sistemik bir hastalıkla ilgili olabilir. Pelligrini –Stieada hastalığı medial kollateral ligamanda kalsifikasyon olarak görülür. Quadriseps tendonunda kalsifikasyon direkt travma sonucu olabileceği gibi hiperparatiroidism sebebiyle de olabilir. Artiküler(hyalin) ve/veya meniskal(fibro) kartilajda kalsifikasyon kondrokalsinosusda görülür. Kalsiyum pirofosfat dehidrat kristallerinden dolayı radyografide görünür. Kadın ve erkekleri eşit olarak etkiler. Asemptomatik kartilaj kalsifikasyonu , kondrokalsinosus , gut , hiperaratiroidisim, hemokromatosis,Wilson hastalığı ve dejeneratif osteoartritle ilişkili olarak görülebilir. Gut gibi akut artritik bulguları olan fakat genel tedaviye cevap vermiyen , kartilaj kalsifikasyonu olduğu durumlarda tablo psodoguttur. Kalsiyum pirofosfat artropatisi veya kalsiyum pirofosfat dihidrat depo hastalığında osteoartrittin klasik radyolojk bulguları görülür. Fakat isole patellafemoral osteoartrit gibi atipik yerleşmiştir.
Popcorna benzeyen sirküler kalsifikasyonlar intra artiküler osteo kartilajinöz cisimleri gösterir.İntra-artiküler loose bodyler kartiljinoz fragmanlardır ve snovyal sıvı içinde büyür,beslenir veya öylece kalırlar. Sıklıkla interkondiler aralık, suprapatellar poş içinde dururlar. Dejeneratif değişikliklere sebeb veya kaynak olabilirler. Posteriordaki loose bodyler os fabella olarak gözden kaçabilir veya yanlış tanınabilir. Multipl ve yaygın osteokondral bodyler sekonder sinovyal kondromatosis olarak eklem veya snovyum içinde bulunabilirler.
Küçük düzensiz kalsifik noktalar veya yoğun kalsifik kümeler görünebilir. Patella inferiyorunda infrapatellar yağ yastığının nekrozu (Hoffa hastalığı)nda kalsifikasyon görünürken, hizmetçi dizinde patella anteriorunda kalsifikasyon görünebilir.
Artrografi :
Tek ve çift kontrast artrografi menisküs ve pilikaların değerlendirilmesinde goldstandarttır. Bilgisayar tomografi ile kullanıldığında menisküs yırtığı,artiküler kartilaj, meniskal ve popliteal kist ve snovyal plikanın değerlendirlmesinde yararlı bilgiler verir.
Sintigrafi :
Teknesyum99metilen difosfonat kullanılarak yapılan sintigrafi artrit, stres fraktürü, tümör , osteonekros,infeksiyon, osteolisis,metabolik veya metastatik kemik hastalıkları ve reflex sempatik distrofiyi gösterir.
Ultrasonografi :
Menisküs ve ligamanlarıdeğerlendirir. Patellar tendinitis ve parsiyel patellar tendon rüptür tanısında yararlıdır. Ancak teknisyene bağlı bir yöntem olduğundan rutine girmemiştir.
Manyetik resonans görüntüleme :
Primer olarak yumuşak dokuları gösteren sensitiv, noninvasiv ,noniyonize radyasyon veren bir yöntemdir.Endikasyonları :
1.Anterior krusiat ligaman yırtığı olasılığı olan akut injuri durumlarında
2. Multipl ligaman injurisi olan dizde preoperatif değerlendirme için
3. Anamnez ,fizik muayene ve röntgen ile tanı konamayan hastalarda
4. Fizik muayene sırasında hasta relax olamıyor ve kooperasyon kuramıyorsa
5. Akut injurili profesyonel atletlerde acil tanı ve tedaviye karar vermek için
6.Diz ağrılı çocuklarda diskoid menisküsü değerlendirmek için
7. Occult fraktür
8. Ligaman rekonstriksionunu takiben gelişen ROM kaybını değerlerdirmek için
Artroskopi :
Intraartiküler yapıları direkt görme imkanı sağlar. Tanı ve tedavi amacı ile kullanılır.
TEDAVİ :
Hastanın
· yaşına ,
· aktivite seviyesine ,
· mesleğine
· fonksionel instabilite miktarına
· injurinin yayılımına
· laxite durumuna
· sporcu ise spora devam isteğine , göre değişir
Tedavi hastanın aktif katılımını, exersiz ,fonksionel trainig ,breysleme ve hasta eğitimini gerektirir.
TRAVMATİK LEZYONLARDA
AKUT LEZYONLARDA :
Ilk olarak ağrı ve şişliğin azaltılması ve doku iyileşmesini sağlamak amaçlanır. Bunun için,
Buz tatbiki,
NSAD ,
Elastik bandaj ve splint ile istirahat sağlanarak hafif eklem hareket osilasyon teknikleri ile ağrı inhibe edilir.Eğer ağrı ve şişlik artarsa birkaç gün ara verilir.
Eğer eklem içindeki sıvı çok ise gerginlikten kurtarmak için vakit kaybetmeden sıvı boşaltılır. Ikinci kere sıvı birikirse sıvı tekrar boşaltılarak dize intraartiküler steroid enjeksiyonu düşünülebilir.
Mobilite ve immobilite arasındaki denge çok iyi sağlanmalıdır. Bu sırada aşırı agresiv tedavi iyileşme sürecini durdururken uzamış immobilizasyon kemik kitlesinde azalmaya,artikler kartilajda değişikliklere ,güçte azalmaya, snovyal adezyonlara ,eklem kapsülü ve ligamanlarda sertliğe,kasda atrofiye ve oksidadif metabolizmasında azalmaya sebep olur. Bu yüzden
*Eklemde sertliği minimize etmek için ;ağrı sınırına kadar ve yapabildiği kadar pasif veya aktif hareket verilir. Bu dönemde germe kesinlikle kontrendikedir.
*Kas atrofisini minimize etmek ve patellar adezyonları önlemek için ;
Günde birkaç kez nazik birşekilde quadriseps setting yaptırılır. Eklem irritabilitesini artırmamaya dikkat edilir. Quadrisep setting sirkulasyona da yardım eder.
Hasta bacağını extansiyonda tutabilecek yeterli güce ulaştığında (SLR)düz bacak kaldırma yaptırılır.
Tolere edebilirse terminal extansiyon exersizleri verilir.
*Deformiteleri önlemek ve eklemi korumak için ;
Koltuk değneği, walker,kanadyen kullanımı
Flexion kontraktürünün oluşmasını önlemek için hasta yakınlarının eğitimi ve iyi bir yatak pozisyonu sağlanmalıdır. Diz altına yastık koymak kontrendikedir.
Güçlü quadriseps kontraksiyonu gerektiren hareketlerden merdiven çıkmak ve derin sandalyeye oturma gibi sakınılmalıdır.
KRONİK LEZYONLARDA :
A. İnaktiviteden oluşacak eklem sertliğini azaltmak için aktif ROM yaptırılır.
B. Mekanik stresi bağlı ağrıyı azaltmak için
1. Gerekiyorsa yardımcı alet kullanmaya devam edilir. Zamanla kullanımı azaltılır.
2. Patellofemoral ekleme minimal stres bindirerek quadrisepsi güçlendirmek
a.Extansiyonda daha az patellar kompresyon oluştuğundan diz tam extansiyonda iken izometrik exersiz ile başlanır. Hastanın dikkati vastus medialis kontraksiyonuna yöneltilir.
b.Tolere edebiliyorsa ayak bileğine ağırlık uygulanır ve düz bacak kaldırma exersizi yaptırılır.
c. Hasta vastus medialis kontrolünü ve düz bacak kaldırma ile izometrik diz extansiyonunu sağladığı zaman kısa arklı terminal extansiyon exersizlerine başlanır. Ayak bileğine hafif ağırlık tolere edebiliyorsa ve ağrısı yoksa eklenebilir.
Dikkat :45 dereceden daha fazla flexiyon açılarında ,diz extansiyonuna direnç uygulanırsa patellafemoral eklemde aşırı kompresyon oluşur.
3. Diz fonksiyonlarını düzeltmek ,artırmak
Fonksyonel eğitime başlanır. Yürüme ,bisiklete binme(pedal çevirirken dia tam extansiyona gelmeli),yüzme ,bazı hastalarda durum uygunsa ip atlama ,koşma gibi . Eklemde deformite varsa biyomekanik düzeltilemez ve bu aktiviteleri yapamaz.
Quadriseps gücü ile hamstring gücü dengelenmelidir.
Örneğin, normalde quadriseps /hamstring oranı 3:2 dir. Anterior krusiat ligaman yetersizliğinde, ,tibiayı posteriora çeken hamstringler ve gastrocenimus kaslarının güçlendirilmesine önem verilerek, bu oranın 1/1 e getirilmesi hedeflenir. Fakat quadriseps güçsülüğüne dikkat edilmelidir.
Dejeneratif ve RA’li hastalarda aktivite ve istirahat arası dengelenmelidir.
4.ROM’u artırmak. Pasif germe şişliği artırabilir.
Dikkat :Hastanın henüz hareketi kontrol edecek gücü oluşmamışsa ROM artırılmaz. Zayıf kas kontrolü olan mobil eklem instabiliteye neden olur ve alt extremite hareketi zorlaşır.
Güçlendirme exersizlerine düşük dirençli yüksek tekrarlı exersizle başlanır. Açık kinetik ve kapalı kinetik zincir exersizleri (AKZ ve KKZ)güç ve enduransı artırmak için kullanılabilir.AKZ exersizleri izole quadriseps ve hamstring exersizi sağlar. Fakat iyileşen dokularda aşırı yüklenmeye ve patellofemoral semptomların önlemesine dikkat edilmelidir. KKZ exersizleri patellofemoral stresi minimize ederken fonksiyonel paternde kas fonksiyonunu artırır.KKZ exersizleri tolere edildikçe daha ilerletilir. Duvarda kaydırma , mini-çömelme,step-up ve leg-pres exersizlerini içerir.
Bisiklet çevirmenin patellofemoral eklem ve tibiofemoral eklemde stresi çok azdır. Alt extermitenin enduransını artırır. Diğer endurans exersizleri step makinesinin kullanımı ,kross-country kayak makinesinin kullanımı ve yüzmedir.
Rehabilitasyonun daha ileri evrelerinde yüksek dirençli, az tekrarlı güçlendirme exersizlerine geçilir.
Exersiz eksantrik ve konsantrik kontraksiyonları içermelidir. Rehabilitasyon programında eksantrik exersizlerin yetersiz olması kas ağrılarının oluşmasını ve aktivite ile yeniden injuri olma riskini artırır.
Rehabilitasyonun son evresine pilometrik exersizler eklenir. Güç ve hızı geliştirir. 6-18 inch yükseklikten düşme ve zıplama, sıçramayı içer. Dikkatli planlanmalıdır.
Proprioseptif nöromüsküler fasilitasyon teknikleri dinamik stabiliteyi geliştirmek için faydalıdır.
OSTEOARTRİT TEDAVİSİ
KONSERVATİF TEDAVİ :
· Hasta eğitimi
· Nonopiat oral ve topikal analjezi yanıt yoksa NSAD
· Fizik tedavi
· Occupational terapi
· Kilo verme
· Ambulatuar yardımcı cihaz (walker, baston, koltuk değneği)
· Güçlendirme ve ROM exersizleri
· Ortezler ve ayakkabı modifikasyonu
Keating ve arkadaşları 1993’de medial diz osteoartritinde ayak tabanına lateral kama konulmasının etkinliğine bakmışlar ve orta derecede OA’de ağrının belirgin derecede azaldığını ancak tamamen eklem aralığı daralan ve erozyon oluşanlarda bir miktar iyileşme olduğunu göstermişlerdir. Yine bir başka çalışmada Sasaki ve arkadaşları 1987’de grade I,II,III medial OA’de kama konulmasının etkin olduğunu grade IV’de etkisiz olduğunu göstermişlerdir.
Genu varum tedavisinde exersiz+NSAD ve laterale 1/8 inch kama konulmasının,genu valgum tedavisinde exersiz +NSAD ve mediale 1/8inch kama konulmasının etkin olduğunu Wolfe ve arkadaşları göstermişlerdir.
· Bazen intraartiküler steroid enjeksiyonu
Bu tedavilerin yetersiz olduğu veya kontrendike olduğu durumlarda hyalüronik asit tedavisinin orta ve ileri OA tedavisinde diet ve güçlendirme exersizleri ile birlikte kullanılmasının etkin olduğunu Jacksonvill ve arkadaşları göstermişlerdir.
Uebelhart ve arkadaşları 1998’de yaptıkları bir çalışmada 800 mg kondroitin4-6 sülfat tedavisinin etkinliğine bakmışlar ve 1 yıl sonra medial tibiofemoral eklem aralığının stabil kaldığını,ağrının azaldığını ve mobilitenin arttığını göstermişlerdir.
CERRAHİ TEDAVİ
ENDİKASYONLARI:
· Ağrı
· Konservatif tedaviye yanıt alınamaması
· Belirgin instabilite
· Belirgin deformite
Medial eklem aralığı daralması durumunda ; genç ,varus alignmentli aktif hastada tibial osteotomi düşünülürken ,yaşlı, makul aligment ve kilo ,AKL intakt olduğu durumda unikomportıman diz replasmanı aksi durumda total diz replasmanı
Lateral eklem aralığı daralması durumunda ;genç, aktif , 10 derecelik valgusu olan hasta distal femoral varus osteotomisi ,aksi durumda total diz replasmanı
Isole patellofemoral eklem aralığı daralması ;genç çok aktif hastada tüberkül elevasyonu veya patellektomi ,aksi durumda total diz replasmanı veya patellofemoral replasman
Eklem debridmanı :Özellikle 40-60 yaş arasında olan,aşırı kilolu ve diğer başka sağlık sorunu olmayan kadınlarda uygulanır.Bu hastalar yaşları nedeniyle protez için uygun değildir. Uygun konservatif tedaviye rağmen hastanın ağrısı ,şişliği ve instabilitesi devam ettiğinde debridman endikasyonu vardır. Takip edilen yıllarda ikinci bir operasyon gerekeceği hastaya anlatılmalıdır. Dearborn ve arkadaşları,gonartrozlu hastalarda varus deformitesi veya mekanik semptomlar yoksa ve 1 yıldan kısa süredir ağrı yakınması varsa artroskopik eklem debridmanının faydalı olacağını bildirmektedir.
